Dicen que el diablo está en los detalles. En relación a la COVID-19, un reciente editorial en
The BMJ
explica cómo al centrar nuestra atención solo en los casos con tos,
fiebre o dificultad respiratoria, dejamos de identificar a personas con
“manifestaciones inusuales, como pacientes sin síntomas respiratorios o
solo síntomas muy leves”.
Al igual que hasta ahora la atención informativa se ha enfocado en su impacto en los
hospitales y en las cifras de personas fallecidas, gran parte de la investigación se ha dirigido a conocer la clínica de los
casos graves, su manejo en las
UCI o los factores que pronostican una peor
evolución.
Aun con muchas lagunas, ya sabemos que el nuevo coronavirus
SARS-CoV-2, causante de esta enfermedad, daña no solo los pulmones y el
aparato respiratorio, sino la mayoría de órganos y sistemas, como
el cerebro,
los riñones, el hígado, el aparato digestivo, el sistema inmunológico,
la coagulación de la sangre, o el corazón y los vasos sanguíneos, en
cuya afectación parece estar una de las
claves de sus efectos en el cuerpo.
También
conocemos que su rápida dispersión se debe a una abrumadora facilidad
para transmitirse desde personas que no tienen síntomas (asintomáticas),
desde las que los van a tener en unos pocos días (
presintomáticas), o desde las que tienen síntomas
leves.
La experiencia de los centros de salud
De forma similar a la amplia variedad clínica de los casos graves, el rango de los posibles
síntomas leves y moderados
es muy extenso. Tanto que, como vemos en los centros de salud, desde
donde llevamos dos meses siguiendo a estos pacientes, pueden pasar
desapercibidos.
Además
de tos, fiebre o dificultad respiratoria, que pueden no manifestarse,
otros síntomas posibles son diarreas, náuseas, vómitos, pérdida de
apetito, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor u opresión en el
pecho, mareos, mocos, afonía, escalofríos, malestar, dolores musculares,
urticarias (reacciones en la piel) y otras lesiones cutáneas, pérdida
del
olfato o del gusto, conjuntivitis, etc. Solos, o en cualquier
combinación e intensidad, durante un puñado de días o extendiéndose varias semanas.
La mayoría de ellos son posibles tanto en adultos como en niños y, en
ocasiones, empeoran de nuevo tras algunas semanas de mejoría, como si
el virus volviera a coger fuerza de pronto en algunas personas.
Los
niños
que presentan síntomas suelen tenerlos más leves, de menor duración,
tienen menos tos o fiebre que los adultos y una frecuencia elevada de
síntomas
digestivos,
como la pérdida de apetito, los vómitos, o la diarrea. Los que
necesitan ingreso hospitalario, tanto en planta como en UCI, son una
minoría. Incluso la
alerta reciente sobre algunos casos infantiles graves de
shock sospechosos de estar vinculados a esta patología resultan, de momento, muy excepcionales.
A mediados de marzo empezamos a constatar que la pérdida repentina del
olfato es frecuente en adultos y que, en ocasiones, aparece como
único síntoma.
A finales de mes y mediante comunicaciones informales de médicos
italianos a través de redes sociales, comenzamos a relacionar con esta
enfermedad la presencia de ciertas lesiones en la piel,
como una especie de sabañones en pies y manos, o urticarias similares a
las de algunas alergias. En mi limitada experiencia, estas lesiones
parecen darse en fases tardías de la enfermedad.
Hace pocos días
El País
recogía la historia de la primera paciente que superó esta enfermedad
en el Hospital 12 de Octubre. El artículo menciona que tras salir de la
UCI, “al poco sufrió una alergia, una dermatitis por todo el cuerpo a
consecuencia del roce de las sábanas”. Me pregunto si esa “alergia” no
pudo haber sido un síntoma más de la COVID-19, como vieron primero los
italianos y estamos viendo nosotros
ahora.
Saber ver los síntomas
Se
insiste en que, para frenar la propagación de esta infección, son
fundamentales la detección rápida de los casos nuevos, el aislamiento de
los casos sospechosos y los confirmados, el seguimiento de sus
contactos, los grandes
estudios serológicos
que nos den una idea de la extensión de la posible inmunidad en la
población y las medidas de higiene y distanciamiento físico. Pero de lo
que no se habla y que también es fundamental de cara a la ’desescalada’
es de que el personal sanitario y la ciudadanía debemos identificar con
claridad los síntomas sospechosos de esta enfermedad para tomar medidas en cuanto aparezcan.
Mientras se reanuda parte de la actividad industrial no esencial, se
deja salir a los niños o se ponen fechas precisas a las fases de desescalada,
se avisa de que aquellos con síntomas leves deben quedarse en casa.
Pero una gran mayoría todavía cree que si no tiene tos o fiebre, eso no
es un coronavirus. Nada más lejos de la realidad.
Por ejemplo, una investigación publicada en
JAMA
señala cómo, de 5.700 pacientes hospitalizados por esta enfermedad en
el área metropolitana de Nueva York, solo un tercio presentaba fiebre al
ingreso y que la tasa de coinfección con otros virus
(es decir, de una infección simultánea por más de un virus) era muy baja
(2,1 %). Por tanto, ni podemos guiarnos solo por la presencia de
fiebre, ni podemos atribuir la presencia de síntomas tan variados a que
los pacientes estén infectados por varios microbios a la vez.
Convivientes con síntomas muy dispares
En
estos días en que gran parte de la población lleva semanas sin salir de
casa, llama la atención que en una misma familia en la que un miembro
tiene síntomas muy claros de COVID-19 (“el gripazo de su vida”) o ha
estado ingresado con diagnóstico confirmado, otros convivientes
presenten al tiempo, poco antes, o poco después, síntomas muy dispares.
Por ejemplo, los de una bronquiolitis
en un bebé, o algo de diarrea y un dolor de garganta “como si le
clavasen cuchillos” en su padre, o cansancio y dolor lumbar de una
semana en un hermano de 30 años, o una niña con mocos que no quiere
comer, o un abuelo con malestar y décimas de fiebre, o una prima con tos seca
durante tres semanas y que no huele la lejía, o un adolescente con una
sensación en la garganta “como si le estuvieran apretando en el cuello”,
o un marido sin antecedentes de jaquecas con dolor de cabeza
leve durante unos días, o una novia con una opresión en el pecho,
afonía, escalofríos y fiebre, o un niño con “sabañones” en los pies,
etc.
Parece lógico pensar que, dado que casi solo se han relacionado entre
sí, el germen causante de esos síntomas variopintos sea el mismo y que
ha contagiado progresivamente a varios familiares.
Si usted ha
presentado síntomas parecidos durante los últimos dos meses, es muy
probable que haya padecido esta infección, lo que no debe hacerle
cambiar sus pautas de higiene y distanciamiento físico porque, ni lo podemos saber con certeza, ni conocemos todavía si
la inmunidad que quede tras la infección pueda protegerle de nuevas infecciones y de que el virus se transmita a otras personas.
En
España, como en muchos otros países, los protocolos bajo los que
trabajamos nos indican todavía que debemos sospechar de COVID-19 en
casos de
infección respiratoria aguda , pero esa definición deja fuera un inmenso abanico de posibles presentaciones.
Es
urgente modificar esos criterios a medida que tenemos más datos porque
si no, muchas de esas infecciones seguirán pasando desapercibidas y se
van a seguir contagiando nuevas personas, algunas de las cuales van a
morir. Así lo acaban de hacer en Estados Unidos los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), que han añadido alguno de
esos
síntomas a la triada original de fiebre, tos y dificultad respiratoria mantenida hasta hace poco.
Además, los trabajadores sanitarios debemos disponer de equipos de protección
(EPI) para atender a los pacientes con todo ese espectro de síntomas o,
de lo contrario, seguiremos infectándonos y, del mismo modo, algunos de
nosotros muriendo.
En la actualidad no tenemos capacidad para realizar las suficientes
pruebas fiables que confirmen o descarten la enfermedad en las personas que presentan síntomas,
un problema común a gran parte del planeta.
Por
lo tanto, en España como en otras regiones de transmisión comunitaria
del SARS-CoV-2 (aquellas en las que el virus está ampliamente
distribuido),
deberíamos sospechar de un posible caso de COVID-19 salvo que podamos
demostrar lo contrario ante la aparición de cualquier síntoma de
infección aguda ─no solo de síntomas respiratorios─ y actuar en
consecuencia.
Si esos síntomas son leves, cualquiera de ellos conllevaría aplicar las
pautas de aislamiento domiciliario, higiene y distancia física recomendadas por las autoridades sanitarias para estos casos.
Sospechas de COVID-19
De forma práctica y bajo las actuales circunstancias, unas anginas, una faringitis, una gastroenteritis o un catarro
son ahora además una sospecha de COVID-19 porque su causa más probable
es el nuevo coronavirus. Si trivializamos estos cuadros, estamos
perdidos. En España contamos con la ventaja de no necesitar descartar
también enfermedades como la
malaria o el dengue, endémicas en otros territorios y que producen síntomas, como la fiebre, comunes a todas ellas.
También habría que sospechar de infección
por el nuevo coronavirus en casos característicos como, por ejemplo,
los de pérdida repentina del olfato o del gusto, o en la aparición
súbita de lesiones en la piel sin otra causa aparente.
A continuación, se debería llamar al centro de salud
para comunicárnoslo, valorar alternativas diagnósticas, facilitar el
seguimiento telefónico del paciente y de sus contactos, o para consultar
dudas e informar de eventuales empeoramientos.
Mientras no tengamos suficientes pruebas fiables de
diagnóstico,
estos criterios implican que aislaremos a algunas personas en las que
la causa de los síntomas pudiera ser un germen distinto. Pero, por un
lado, en muchos de esos casos el aislamiento y la higiene evitarían
contagios por ese posible germen alternativo, como el virus de la gripe.
Por
otro, la pandemia está tan extendida que nos vamos a equivocar mucho
más si obviamos la plausible realidad de que la gran mayoría de esos
cuadros banales se deban, en la actualidad, a una infección por
coronavirus.
Llamar al médico
También
debemos insistir en la necesidad de consultar telefónicamente con sus
médicos de familia, pediatras, o enfermeras habituales sobre esta u
otras enfermedades que se padezcan y en la de acudir a urgencias
si se presentan empeoramientos, fiebre persistente, pérdida de fuerza
repentina, fuertes dolores de cabeza, o sensaciones de opresión o dolor
en el pecho intensas que pudieran estar enmascarando enfermedades graves
como sepsis,
ictus, infartos, o un tromboembolismo pulmonar.
Aunque en España ya se pudieran haber infectado
algunos millones
de personas, la inmensa mayoría de la población no lo ha hecho. Es
decir, que si a medida que vayamos saliendo de casa no seguimos de forma
rigurosa las medidas de distanciamiento físico e higiene, cualquier
nuevo caso puede actuar como una cerilla que se prenda en una caja llena
de fósforos.
De hecho, el debate no se centra en si van a producirse repuntes, que
están garantizados hasta que no tengamos
una vacuna eficaz.
Están ocurriendo
ya en Hong Kong, Singapur, o Taiwán, territorios más acostumbrados que
nosotros a controlar estos brotes epidémicos; y también en
Japón y en
Alemania. La clave reside en poder
detectarlos y atajarlos
de forma precoz para que el sistema sanitario atienda de forma adecuada
a quienes lo precisen sin necesidad de volver a recluirnos en nuestras
casas.
Ayudaría
que se pusieran en valor y se reforzasen la atención primaria de salud y
la salud pública, que en política se evitase utilizar la crisis como
arma arrojadiza, que
la ciencia
guiara los pasos a seguir y que la comunidad científica dejase de
considerar a la COVID-19 como una enfermedad respiratoria porque, aunque
el SARS-CoV-2 se transmite mediante secreciones respiratorias y produce
neumonías graves, se trata más bien de una enfermedad sistémica que puede expresarse de múltiples formas.
Es
prioritario que todos conozcamos esa diversidad para que nos aislemos a
la mínima sospecha. El diablo, efectivamente, está en los síntomas
leves.
(*) Pediatra en Atención Primaria de Madrid, doctor en Medicina (UCM)
